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【融合教育实践研究】我的孩子怎么会这么样:一种隐藏的障碍
发布时间:2019-10-16   点击:   来源:原创   作者:张静芳

【融合教育实践研究】我的孩子怎么会这么样:一种隐藏的障碍

曾美惠 掌握现代特教 9月20日

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原标题|我的孩子怎么会这样……一种隐藏的障碍:谈感觉统合障碍和治疗

转自|台湾融合教育携手平台

文章来源及作者信息等|曾美惠,台湾大学职能治疗学系副教授,医学教育通讯第28期,2016年4月。

 

案例

 

小强,小学二年级,在学校上课时常变换姿势,动个不停;在家里的饭桌前也是如此,使用餐具动作笨拙,对某些味道或口味的食物敏感,吃东西很挑剔,脾气很倔强;书写和画画有困难;排队时,常去推其他小朋友;平时走路莽撞,常在教室里碰撞课桌椅或在家里撞到家具。小强这些行为上及学习上的问题令家长和老师困扰不已,带去医院检查,结果都在正常范围,更令家长束手无策,不知如何处理。

美国职能治疗师艾尔丝博士(Jean Ayres)早在四十多年前即针对上述这类智能正常,没有脑伤或明显神经系统问题,可是在学习上、行为上或情绪上有问题的儿童,投入整个专业生涯(1950—1988)研究,建立了一套解释神经系统与儿童学习、行为问题之关系的理论及治疗原则:感觉统合理论(Sensory Integration Theory)与感觉统合治疗。

 

什么是感觉统合?

 

它是一种与生俱来的神经功能,即我们神经系统组织、处理及诠释来自周遭环境的感觉讯息,或来自我们的身体包括内脏、皮肤、肌肉关节及内耳前庭接受器的感觉讯息,以让我们对周遭环境及自我的动作或身体位置有正确的认识之后,才能与外界做适当的互动和学习。若我们对环境的讯息接收,或对来自我们身体内的感觉不清楚或诠释不正确,则我们对外界的反应可能会缓慢不恰当,甚至即使是简单的学习也会有困难。感觉系统种类虽多,但就感觉统合理论而言,触觉、前庭、本体觉是核心的感觉系统。

艾尔丝博士以“感觉统合障碍”(Sensory Integration Dysfunction,SID)这个名词来描述一群孩童因为无法适当处理感觉刺激而产生情绪、人际关系、动作笨拙等问题。他选择这个名词的两个理由是因为这个名词相关于他所发展的理论模式(Sensory Integration Theory),该模式认为因神经功能失调导致感觉讯息在不同感觉系统间的传递出了问题。其次,这个名词相关于他所提出的治疗模式(Sensory Integration Treatment),该治疗模式乃利用某一感觉系统的感觉刺激来影响另一感觉系统,例如利用深压(deep pressure)或本体觉来降低触觉系统的过度反应。亦即,在采用感觉统合理论模式的职能治疗过程中,孩童主动参与有两种或两种以上的感觉刺激的活动,利用一或两个感觉系统的运作,支持孩童在挑战另一个感觉系统的活动中产生适应反应(adaptive responses),随着孩童在难度逐渐增加的活动中做出成功的反应,适应反应随之发展。

 

什么是感觉统合障碍?

 

SID是神经系统无法适当处理个体所接收到的感觉讯息,以致无法适当且自动地计划或组织他需要做出的反应。因而造成个体退缩而使用原始求生存的反应——惊吓(fright)、逃跑(flight)、抵抗(fight),这些反应可能以极端、不适当的方式出现。以过马路为例子,一个人在穿越马路前,通常都站在人行道边缘,耳朵和眼睛留意着来往的车辆,当他下了人行道边缘预备穿过马路时,突来的一声喇叭,使他赶紧自动退回人行道上。因为他将这一声喇叭声理解为危险讯号,神经系统告知他该采取的行动为何。但,对一位感觉统合障碍的孩童而言,他可能无法适当地处理这突来的喇叭声,并做出适当的自动反应(即马上退回人行道),反而因惊吓在现场僵住,就像在聚光灯下被抓到的鹿一般。

孩童也可能因感觉统合功能失调,而接收了过量的讯息,大脑过度负荷(overload),以致孩童逃避感觉刺激;或接收太少量的讯息,以致孩童寻求更多、更强的感觉刺激。神经功能的失调,有以下3种形式:一是神经细胞间的失联(disconnection);二是讯息接收得不一致;三是接收到讯息后,无法与其他感觉讯息有正确的联系。当上述情况发生后,就可能有如下的问题产生:

1.注意力和自我调节的问题

孩童在活动中专注的能力,视孩童筛选或抑制不重要的感觉讯息、背景噪音,或是视觉讯息的能力而定。孩童的注意力和自我调节能力(self-regulation)的问题有一部分可归因于大脑调节、抑制、习惯化,或感觉讯息的接收和行为反应处理过程中的问题。SID孩童通常对感觉讯息未做适当筛选就产生反应,因而造成分心、过动,或其他无法抑制的反应。他们无法使自己平静或是安定下来,并且可能会过度地反应或是无法对“远的”感觉刺激(“far” sense stimuli),如视觉或听觉刺激,做出适当反应。

 

2.感觉防御

如同先前过马路的例子中,提到惊吓、逃跑和抵抗反应,有感觉防御的孩童,其神经系统通常处在高度警醒状态以作生存准备,但他无法辨认出输入的感觉刺激是否具威胁性,以致他们所呈现的行为是攻击、逃避、退缩,以及对于日常生活常规无法忍受。感觉防御可发生于听觉、视觉、前庭觉,或是触觉。

 

3.活动量

SID儿童在活动量上可能有问题。这类儿童可能呈现没有组织或缺乏目的的活动方式;不善探索环境或游戏活动缺乏多样性;他们看起来可能笨拙或平衡性不好;在体能活动后,有的无法平静安定下来,有的寻求过量的感觉刺激。上述特征可源自任何单独或数个感觉系统的运作功能不适当。

 

4.行为问题

儿童呈现负向行为通常有其底层的原因。SID儿童常缺乏弹性、易怒,或是在情境转换上有困难,也可能出现无可理喻的发脾气或是嚎啕大哭,直到找出并处理掉原因才能停止。造成上述情况的原因可能是,孩童害怕某种声音或是视觉刺激,或是无法忍受袜子上的褶皱等。由上述SID可能发生的问题可见,儿童的行为和与他人互动方式,影响了别人与他互动的模式,从而加剧了SID儿童情绪不稳定以及缺乏社交技巧等问题。SID儿童对于环境没有确定感,认为环境易变、不可靠,所以他们在参与日常生活活动时,觉得没有安全感。

 

隐藏的障碍

 

我们虽然都是靠着适当的感觉统合,才能完成日常生活、工作、游戏娱乐等活动,感觉统合深深地影响我们的功能,但SID并不是显而易见的障碍,无法轻易地被辨识出来,所以有此障碍的孩童可能受到不公平的对待,或是他们的障碍并没有被考虑。格辛(Gething)在“服务障碍人士的专业人员之工作准则”中指出缺陷隐藏的人所经历的对待,不同于缺陷明显的人所经历的。所谓的“隐藏障碍”是指有障碍的人与一群无法认知到其障碍的人处在一起,在此情况下,常造成有隐藏障碍的人不愿意让别人认识他自己,或产生认同混淆,以及害怕被发现的冲突,这种生活在“错误生活”中的感觉造成他们的焦虑以及低自尊。

 

感觉统合障碍临床上的行为表现

 

并非所有学习上、发展上或行为上有问题的孩童都有感觉统合障碍。不过若孩童有多项下列行为,则他很可能有SID,而且很容易有学习方面的问题。

 

常从椅子上跌下来

常碰掉书桌上的东西

一般而言,行为有些混乱、无组织

动作笨拙且不协调

容易分心

维持注意力的时间短暂

对压力的忍受度低,或容易感到挫折

做白日梦或无法注意周围事物(听力正常)

容易兴奋

情绪转变快速

有攻击性行为,碰撞或推倒他人

厌恶别人的触摸

避免从事较污秽的活动,玩泥巴、手指画等

过动,无目的性地动个不停

活动过少,动作缓慢

精细动作协调性不佳

 

感觉统合障碍的行为表现

 

感觉统合障碍的行为表现,有以下数种形式:

 

1.逃避感觉刺激

有些感觉统合障碍孩童对感觉输入过度反应,他们的神经系统很容易感觉到外界的刺激,有时即使是一般强度的感觉刺激他们都感受很强烈,他们觉得外界的感觉讯息好像“炸弹”一般在轰炸他们,以致他们有抵抗或逃避的反应,这种情况称为“感觉防御”(sensory defensiveness)。这些孩童会逃避或想办法减少外来的感觉讯息,例如避免被碰触、挑剔衣服的质料。

 

常见的行为反应有:

对他人的碰触回以攻击行为或退缩

害怕运动或爬高,或运动后或爬高后觉得不舒服

对新的事物小心翼翼或不愿意尝试

在吵杂或繁忙的环境中觉得很不舒服,例如球赛或超市

很挑食,或对食物的味道过度敏感

 

学者邓恩(Dunn)提出“感觉处理模式”(Dunn’s Model of Sensory Processing),来解释个体对感觉刺激的反应型态。在此模式中,个体对感觉经验的反应,可依两个向度划分为四个象限。第一个向度代表神经阈值的高低,阈值较低的个体,些微的刺激就能快速地引起其反应(过度敏感)。相反的,阈值较高的个体,则需要较大量的刺激才会引起反应(过度抑制);另一个向度代表个体与神经阈值相一致或相抗衡的行为反应。

就Dunn的理论模式而言,这些孩童被视为有较低的神经阈值,所以只需少量的刺激就会被“活化”。因为这些孩童通常对一般人认为不具威胁性的感觉刺激反应强烈,而且通常是负面的反应。所以他们的行为反应被称为“感觉防御”(sensory defensiveness)。这些孩童对于他们过度敏感的刺激,通常采取逃避或退缩反应。雷恩(Lane)等指出这些反应反映交感神经系统被活化。

 

2.寻求感觉刺激

有些孩童对感觉刺激反应不足,他们的神经系统似乎对感觉输入极不敏感,以致他们对感觉刺激的需求不曾满足过。他们不断地寻求感觉刺激,或寻求较强或较长的感觉经验,例如动个不停,坐时会摇椅子,站着会在原地跳跃或四处触摸,喜欢自高处跳下来等。

 

常见的行为反应有:

因他们不断地寻求感觉刺激显得过动

常察觉不到被碰触或疼痛,或常去碰触他人,或碰触得太用力以致被人误以为是攻击行为

从事危险活动,例如爬得很高,或自高处跳下来

喜欢大的声响,例如电视或收音机开得很大声

 

就邓恩的理论模式而言,这些孩童可说是感觉反应不足(sensory under-responsivity),被视为有较高的神经阈值(high neurological threshold),他们无法对环境中的感觉经验做出预期的反应,他们的反应不是较迟钝就是过度被抑制,或说通常这些孩童的行为较不易被“活化”,也就是对环境的刺激较无行为反应。低反应性的孩童可能会疏忽环境中的刺激,或代偿地寻求更强的感觉刺激,因而较容易有意外或受伤的倾向。

 

3.运动技巧问题

有些孩童因为无法适当处理感觉讯息,以致对于计划和执行新的动作以及形成目标或概念,或发展新的动作技巧有困难,这些孩童通常动作笨拙,容易发生意外。

 

他们常见的问题有:

精细动作技巧差,例如书写

粗大动作技巧差,例如踢球、丢球

模仿动作困难,例如玩“请你跟我这样做”

有平衡、顺序动作、两侧协调上的困难

仅喜欢玩他熟悉的游戏或活动,例如常将玩具排成一排鲜少有变化

仅喜欢静态活动,例如看电视,读书,玩电玩

 

这些孩童容易受挫折,而且常很固执。有些小孩可能喜欢与比他小的孩童玩,或避免玩新的游戏活动。

 

4.感觉统合障碍对情绪与其他方面的影响

 

感觉统合障碍孩童常见有焦虑、沮丧、攻击行为或其他行为问题。他们可能缺乏在学校学习上所需的技巧,例如动作技巧;他们可能因为动作笨拙被同伴排挤或对感觉刺激的过度反应而影响人际关系,以致自我形象差;他们通常给人“难以相处”的印象。

 

上述困难导致这群孩童成为易出现情绪问题、人际关系问题以及学习问题的高危险群,例如他们在交朋友或成为团体中的一员方面有困难,自我形象差,学业挫败,而且被贴上“笨拙”“不合作”“好斗”“具破坏性”“失控”等标签,父母又被学校老师指责为未善尽教养之责。上述孩童可通过职能治疗得到适当帮助,但通常有很多孩童被误诊或未适当处置。

 

感觉统合治疗之疗效研究

 

临床上,对于介入的成果的评价主要是看个案在参与学习活动、日常生活、游戏活动时的反应模式是否令人满意,是否有助于他的学习成长。有关感觉统合治疗疗效之实证研究,职能治疗学者以后设分析(meta-analysis)系统性地整理分析并综合自1970至 1990年代间文献上有关感觉统合疗效研究的结果。

欧顿巴切(Ottenbacher)以meta-analysis分析1972—1981年间发表的8篇运用感觉统合理论且研究设计算严谨的疗效研究,结果发现平均效应值(effect size,d-index = mean difference / standard deviation)为0.79,即接受感觉统合治疗的个案,比没有接受感觉统合治疗的控制组个案,在成果评量(outcome measure)的表现更佳。

在瓦格斯(Vargas)和卡米利(Camilli)的meta-analysis研究中,有个有趣的发现:即在分析的32篇研究中,若研究采用4种或更少的成果评量,且所要改善的问题只有一类,例如仅有动作能力,或仅有感觉/知觉功能,其疗效的指标(效应值)通常远比采用4种或更多的成果评量,且所要改善的问题超过一类之研究,所得到的疗效为大。

感觉统合理论提供家长和老师使用不同策略处理孩童问题的基础,临床上看到的结果是改善了孩童的行为、能力以及态度。这绝不只因为治疗师的咨询,使家长老师的态度改变而已,孩童实质上也有进步。例如,前面所说的,对有感觉刺激反应不良之感觉调节障碍孩童而言,他可能会代偿性地寻求更多感觉刺激而显得过动。若老师家长有感觉调节障碍的观念和知识,在孩童写功课过程中有休息时间,让他跑跑步、跳跳床,或嚼着口香糖写功课,可能会改善他一大部分的问题。

通常职能治疗师所发展或所使用的测验,都是筛检性或诊断性质,这一类测验如前所述,在侦测个案表现上的改变上并不敏感,亦即并不利于侦测个案的进步。所以用上述的测验评量个案的进步,就如以测量单位为尺的量器,去量个案以寸为单位的进步。

 

 

感觉统合障碍儿童所经历的症候群极具破坏性,这些症候群影响他们的自我调节、自尊、社会参与、学校表现,以及其他功能性表现。这给儿童个人及其家庭带来很大的冲击,所以亟需设计严谨的研究来评估感觉统合治疗疗效。然而,对于感觉统合障碍儿童及其家庭来说,他们等不及明确的研究证据出来,他们需要支持,而且是立即的支持,以减少对儿童心理、情绪、学习、社会功能的影响以及父母的压力。

 

有删改,题图来自网络。



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